Vor-Ankunft Fragebogen Schritt 1 von 4 25% VOR-ANKUNFT FRAGEBOGENDas Ausfüllen dieses Formulars ist ein sehr wichtiger Teil Ihres bevorstehenden Programms. Es wird Ihnen und auch uns helfen, sich optimal vorzubereiten, damit Sie großartige Ergebnisse erzielen können. Bitte nehmen Sie sich Zeit für die Antworten - einige Antworten erfordern vielleicht ein wenig Nachdenken und Reflexion.Name* Vorname Nachname E-Mail* Geschlecht*MännlichWeiblichHerkunftsort*AfghanistanÅland-InselnAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeschBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotsuanaBouvet InselBrasilienBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaimaninselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaWeihnachtsinselKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische RepublikKongo, RepublikCookinselnCosta RicaElfenbeinküsteKroatienKubaCuraçaoZypernTschechische RepublikDänemarkDschibutiDominicaDominikanische RepublikEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorialguineaEritreaEstlandEswatini 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RicoKatarRéunionRumänienRusslandRuandaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre und MiquelonSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSao Tome und PrincipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSüdgeorgienSüdkoreaSüdsudanSpanienSri LankaSudanSurinameSvalbard und Jan Mayen InselnSchwedenSchweizSyrienTaiwanTadschikistanTansaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateVereinigtes KönigreichVereinigte StaatenUruguayUS-AußengebieteUsbekistanVanuatuVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnWallis und FutunaWestsaharaJemenSambiaSimbabweWohnort*AfghanistanÅland-InselnAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und 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PERSÖNLICHE REFLEXIONENBitte listen Sie die Hauptgründe auf, die Sie dazu motiviert haben, an einem unserer Programme teilnehmen zu wollen:*Beschreiben Sie kurz die spezifischen Resultate, die Sie durch die Teilnahme an einem unserer Programme erwarten:*Beschreiben Sie, welche Maßnahmen (falls vorhanden) Sie bereits unternommen haben (oder derzeit unternehmen), um Ihren Gesundheitszustand oder Ihr Wohlbefinden zu verbessern:*Was betrachten Sie als die größte Herausforderung, der Sie derzeit in Ihrem Leben gegenüberstehen?*Bitte beschreiben Sie, wie die Lösung dieses Problems Ihr Leben beeinflussen würde?*Wie schwer war es für Sie, Lösungen zu finden oder wertvolle Ergebnisse für die Herausforderung zu erzielen, mit der Sie konfrontiert sind?*Sehr schwerSchwerEtwas schwierigEinfachWie lange haben Sie das Problem bzw. die Probleme schon?*Mehr als 5 JahreZwischen 2 und 5 JahrenMehr als 1 JahrCa. 1 JahrEs ist erst vor kurzem aufgetreten IHR GESUNDHEITSZUSTANDBitte beschreiben Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand:*Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?*JaNeinBitte listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen:*Befinden Sie sich derzeit (oder waren Sie in den letzten 12 Monaten) in medizinischer Behandlung bei einem Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister?*JaNeinBitte listen Sie die Gründe auf, warum Sie in ärztlicher Behandlung sind (oder waren):*Wurden Sie von einem Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister mit medizinischen Erkrankungen diagnostiziert?*JaNeinBitte listen Sie die Diagnosen auf:*Befinden Sie sich derzeit in der Betreuung eines psychologischen/psychiatrischen Gesundheitsfachmanns oder waren Sie es in der Vergangenheit?*JaNeinBitte nennen Sie die Gründe, aus denen Sie sich in der Obhut eines Fachmannes für psychische Gesundheit befinden (oder befanden):* IHRE TÄGLICHEN ANGEWOHNHEITENWie oft pro Woche trinken Sie Alkohol?*NieGelegentlich2 bis 3 mal in der WocheTäglichRauchen Sie?*JaNeinManchmalNehmen Sie Drogen?*NeinJa, manchmalJa, regelmäßigBitte geben Sie hier an, welche Drogen Sie konsumieren:*Machen Sie regelmäßig körperliche Übungen oder Workout-Routinen?*NeinZiemlich unregelmäßigJa, 1-2 mal pro WocheJa, 3-4 mal pro WocheJa, täglichBitte geben Sie die Art der Übungen an, die Sie machen:*Haben Sie spezielle Ernährungsbedürfnisse, Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?*JaNeinBitte angeben:*Haben Sie besondere Wünsche, über die Sie uns informieren möchten?*JaNeinBitte angeben:*Bestätigung & ErklärungBestätigung* Ich bestätige, dass ich diesen Vor-Ankuft Fragebogen für mich selbst ausgefüllt habe.Erklärung* Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.Bitte bestätigen Sie hier mit Ihren Initialen:*Geschafft! Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, diesen Fragebogen auszufüllen. Wir freuen uns darauf, Sie in unserem Center willkommen zu heißen und Ihnen dabei zu helfen, Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden zu verbessern!EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
